Принято на заседании
педагогического совета
Протокол №._9 от 30.12.2020

Согласовано
родительским
комитетом ОУ
Протокол № 1 от
16.12 .2020 г.

Согласовано
ученическим
самоуправлением
Протокол № 1
от 16.12 .2020 г.
Приказ № 132 от 30.12.2020 г.

ПОЛОЖЕНИЕ
об оказании платных образовательных услуг
в МБОУ СОШ с.Маркино
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии со следующими нормативными
правовыми актами:
-Законом Российской Федерации от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей»
(с последующими изменениями);
-Федеральным законом №273-ФЗ от 29.12.2012 г «Об образовании в Российской
Федерации» (с последующими изменениями);
-Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.09.2020 г. № 1441 «Об
утверждении Правил оказания платных образовательных услуг»;
-Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации
местного самоуправления в Российской Федерации" (с последующими изменениями);
Уставом МБОУ СОШ с. Маркино
- и иными нормативными актами Российской Федерации.
1.2. Настоящее Положение определяет порядок оказания платных образовательных услуг
(далее по тексту — платные услуги) в МБОУ СОШ с. Маркино (именуемое далее –
образовательная организация).
1.3. В настоящем Положении используются следующие понятия:
"заказчик" - физическое и (или) юридическое лицо, имеющее намерение заказать либо
заказывающее платные образовательные услуги для себя или иных лиц на основании
договора;
"исполнитель" - МБОУ СОШ с.Маркино, предоставляющая платные образовательные
услуги обучающемуся;
"недостаток платных образовательных услуг" - несоответствие платных
образовательных услуг обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в
установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте
условий обычно предъявляемым требованиям), или целям, для которых платные
образовательные услуги обычно используются, или целям, о которых исполнитель был
поставлен в известность заказчиком при заключении договора, в том числе оказания их не
в полном объеме, предусмотренном образовательными программами (частью
образовательной программы);
"обучающийся" - физическое лицо, осваивающее образовательную программу;
"платные образовательные услуги" - осуществление образовательной деятельности по
заданиям и за счет средств физических и (или) юридических лиц по договорам об
образовании, заключаемым при приеме на обучение (далее - договор);
"существенный недостаток платных образовательных услуг" - неустранимый
недостаток или недостаток, который не может быть устранен без несоразмерных расходов
или затрат времени, или выявляется неоднократно, или проявляется вновь после его
устранения.
1.4. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие между заказчиком и
исполнителем при оказании платных услуг в образовательной организации.
1.5. Образовательная организация предоставляет платные услуги в целях наиболее
полного удовлетворения образовательных и иных потребностей учащихся, родителей.
1.6. Платные образовательные услуги не могут быть оказаны вместо образовательной
деятельности, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных

ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации,
местных бюджетов.
1.7. Отказ заказчика от предлагаемых ему платных образовательных услуг не может быть
причиной изменения объема и условий уже предоставляемых ему образовательной
организацией образовательных услуг.
Образовательная организация обязана обеспечить заказчику оказание платных
образовательных услуг в полном объеме в соответствии с образовательными программами
(частью образовательной программы) и условиями договора.
1.8. Требования к оказанию платных образовательных услуг, в том числе к содержанию
образовательных программ, определяются Исполнителем.
1.9. Оказание платных образовательных услуг не может наносить ущерб или ухудшить
качество основной образовательной деятельности образовательной организации.
1.10. Платные услуги оказываются заказчиком в свободное от образовательной
деятельности время, во второй половине дня с 15.00 до 18.00 час и в субботу с 9.00 до
18.00 час.
1.11. Место оказания платных услуг определяется в соответствии с расписанием
организации образовательной деятельности, в свободных учебных классах.
1.12. Наполняемость групп для занятий определяется в соответствии с потребностью
заказчика.
1.13. Продолжительность занятий устанавливается от 30 минут до 45 минут в зависимости
от возраста обучающихся и оказываемых услуг в соответствии с расписанием занятий по
оказанию платных услуг.
1.14. Увеличение стоимости платных услуг после заключения договора не допускается, за
исключением увеличения стоимости указанных услуг с учетом уровня инфляции,
предусмотренного основными характеристиками федерального бюджета на очередной
финансовый год и плановый период.
1.15. Средства от деятельности, приносящий доход, а также средства, полученные в
качестве пожертвования от юридических и физических лиц, и приобретенное за счет этих
средств имущество поступают в самостоятельное распоряжение образовательной
организации, учитываются на отдельном балансе и используются для достижения целей,
ради которых создана образовательная организация.
1.16. Перечень платных образовательных услуг на учебный год согласовываются с
Педагогическим советом образовательной организации и утверждаются приказом
руководителя с учетом спроса на конкретные виды услуг и анализа возможностей
образовательной организации, по оказанию пользующихся спросом видов услуг.
1.17. Настоящее Положение является локальным нормативным актом, регламентирующим
деятельность образовательной организации.
1.18. Изменения и дополнения к Положению принимаются Педагогическим советом
образовательной организации и утверждаются руководителем.
2. Информация о платных образовательных услугах, порядок заключения
договоров
2.1. Образовательная организация обязана до заключения договора и в период его
действия представлять заказчику достоверную информацию о себе и об оказываемых
платных образовательных услугах, обеспечивающую возможность их правильного
выбора.
2.2. Образовательная организация обязана довести до заказчика информацию,
содержащую сведения о предоставлении платных образовательных услуг в порядке и
объеме, которые предусмотрены Законом Российской Федерации "О защите прав
потребителей" и Федеральным законом "Об образовании в Российской Федерации".
2.3. Договор заключается в простой письменной форме и содержит следующие сведения:
а) полное наименование и сокращенное наименование образовательной организацииюридического лица;

б) место нахождения образовательной организации;
в) наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) заказчика, телефон (при
наличии) заказчика и (или) законного представителя обучающегося;
г) место нахождения или место жительства заказчика и (или) законного представителя
обучающегося;
д) фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя образовательной организации и
(или) заказчика, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя
образовательной организации и (или) заказчика;
е) фамилия, имя, отчество (при наличии) обучающегося, его место жительства, телефон
(указываются в случае оказания платных образовательных услуг в пользу обучающегося,
не являющегося заказчиком по договору, при наличии);
ж) права, обязанности и ответственность исполнителя, заказчика и обучающегося;
з) полная стоимость образовательных услуг по договору, порядок их оплаты;
и) сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности (наименование
лицензирующего органа, номер и дата регистрации лицензии), если иное не
предусмотрено законодательством Российской Федерации;
к) вид, уровень и (или) направленность образовательной программы (часть
образовательной программы определенных уровня, вида и (или) направленности);
л) форма обучения;
м) сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по
договору (продолжительность обучения по договору);
н) вид документа (при наличии), выдаваемого обучающемуся после успешного освоения
им соответствующей образовательной программы (части образовательной программы);
о) порядок изменения и расторжения договора;
п) другие необходимые сведения, связанные со спецификой оказываемых платных
образовательных услуг.
2.4. Форма договора представлена в Приложении 1
3. Ответственность исполнителя и заказчика
17. За неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору
образовательная организация и заказчик несут ответственность, предусмотренную
договором и законодательством Российской Федерации.
18. При обнаружении недостатка платных образовательных услуг, в том числе оказания
их не в полном объеме, предусмотренном образовательными программами (частью
образовательной программы), заказчик вправе по своему выбору потребовать:
а) безвозмездного оказания образовательных услуг;
б) соразмерного уменьшения стоимости оказанных платных образовательных услуг;
в) возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанных платных
образовательных услуг своими силами или третьими лицами.
19. Заказчик вправе отказаться от исполнения договора и потребовать полного
возмещения убытков, если в установленный договором срок недостатки платных
образовательных услуг не устранены образовательной организацией. Заказчик также
вправе отказаться от исполнения договора, если им обнаружен существенный недостаток
оказанных платных образовательных услуг или иные существенные отступления от
условий договора.
20. Если образовательная организация нарушила сроки оказания платных
образовательных услуг (сроки начала и (или) окончания оказания платных
образовательных услуг и (или) промежуточные сроки оказания платной образовательной
услуги) либо если во время оказания платных образовательных услуг стало очевидным,
что они не будут осуществлены в срок, заказчик вправе по своему выбору:

а) назначить образовательной организации новый срок, в течение которого
образовательная организация должна приступить к оказанию платных образовательных
услуг и (или) закончить оказание платных образовательных услуг;
б) поручить оказать платные образовательные услуги третьим лицам за разумную цену и
потребовать от образовательной организации возмещения понесенных расходов;
в) потребовать уменьшения стоимости платных образовательных услуг;
г) расторгнуть договор.
21. Заказчик вправе потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи
с нарушением сроков начала и (или) окончания оказания платных образовательных услуг,
а также в связи с недостатками платных образовательных услуг.
22. По инициативе образовательной организации договор может быть расторгнут в
одностороннем порядке в следующих случаях:
а) применение к обучающемуся, достигшему возраста 15 лет, отчисления как меры
дисциплинарного взыскания;
б) установление нарушения порядка приема в образовательную организацию, повлекшего
по вине обучающегося его незаконное зачисление в эту образовательную организацию;
г) просрочка оплаты стоимости платных образовательных услуг;
д) невозможность надлежащего исполнения обязательств по оказанию платных
образовательных услуг вследствие действий (бездействия) обучающегося.
4. Установление размера платы за образовательные услуги.
4.1. Размер платы за оказанные образовательные услуги определяется в соответствии с
Решением Собрания представителей Сосновоборского района Пензенской областинормативно-правовым актом, принятым на уровне муниципалитета.
5. Порядок получения и расходования денежных средств.
5.1. Платные образовательные услуги осуществляются за счет внебюджетных средств:
-средств родителей (законных представителей);
- безвозмездные и благотворительные взносы предприятий, организаций, отдельных
граждан.
5.2. Заказчик обязан оплатить оказываемые платные услуги не позднее 5 числа месяца,
следующего за периодом оплаты. Стоимость оказываемых платных услуг в договоре
определяется по соглашению между исполнителем и заказчиком в соответствии с
утвержденной сметой.
5.3. Введение всех денежных операций по платным услугам осуществляется через
бухгалтерию образовательной организации на основании табеля посещаемости
обучающимся занятий за истекший месяц.
Бухгалтерия
ведет
учет
поступления
и
использования
средств от платных образовательных услуг в соответствии с действующим
законодательством.
5.4. По соглашению исполнителя и заказчика оплата платных услуг может осуществляться
за счет благотворительных пожертвований или иных целевых поступлений.
6. Ответственность исполнителя и потребителя при оказании платных
образовательных
услуг.
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему
Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством
Российской Федерации и настоящим Договором.
7. Кадровое обеспечение оказания платных образовательных услуг.
7.1. Для выполнения работ по оказанию платных образовательных услуг привлекаются
педагогические работники образовательной организации.
7.2. Оплата труда осуществляется в соответствии с заключенным договором
( Приложение 1) и согласно утвержденной смете расходов по данной услуге.

5.3. Рабочее время работников, привлекаемых к оказанию платных образовательных
услуг, устанавливается в соответствии с расписанием и продолжительностью занятий (как
их количеством, так и временем проведения занятий — 45 минут). Занятия по оказанию
платных образовательных услуг осуществляются в свободное от рабочего графика
педагога
время.

Приложение1
к положению об оказании платных
образовательных услуг

с. Маркино

Договор
об оказании платных образовательных услуг
«____» _____________ 20___г.

Муниципальное
бюджетное
общеобразовательное
учреждение
средняя
общеобразовательная школа села Маркино Сосновоборского района Пензенской области
(МБОУ СОШ
с.Маркино) осуществляющая образовательную деятельность (далее –
образовательная
организация)
на
основании
лицензии
выданной_Министерством__образования Пензенской области
(наименование органа, выдавшего лицензию)

«01» октября 2015г., серия 58Л01, №000050, регистрационный номер 11687
срок действия лицензии - бессрочно, именуемый в дальнейшем «Исполнитель», в лице
директора Рахматуллина Фярита Хайдяровича, действующего на основании Устава, с
одной стороны, и
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество родителя)

именуем____ в дальнейшем «Заказчик», действующий в интересах
_____,
(фамилия, имя, отчество лица, зачисляемого на обучение, именуемый в дальнейшем
«Обучающийся»)
с другой стороны, совместно именуемые Стороны, заключили настоящий Договор о
нижеследующим:
I. Предмет договора

1.1. Исполнитель обязуется предоставить образовательную услугу, а
Обучающийся/Заказчик (ненужное вычеркнуть) обязуется оплатить обучение по
дополнительной общеразвивающей (им) программе (ам)
___________________________________________________________________________________
-форма обучения - очная
в пределах федерального государственного образовательного стандарта в соответствии с
учебными планами, в том числе индивидуальными, и образовательными программами
Исполнителя.
1.2. Срок освоения образовательной программы (продолжительность обучения) на момент
подписания Договора составляет ___13 недель (72 часа)
Срок обучения по индивидуальному учебному плану, в том числе ускоренному обучению,
составляет
___________________
1.3. По окончании срока обучения документ не выдается.
II. Взаимодействия сторон
2.1. Исполнитель в праве:
2.1.1. Применять к Обучающему меры поощрения и меры дисциплинарного взыскания в
соответствии с законодательством Российской Федерации, учредительными документами
Исполнителя, настоящим Договором и локальными Нормативными актами Исполнителя.
2.2. Заказчик вправе получать информацию от Исполнителя по вопросам организации и
обеспечения надлежащего исполнения услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора.
2.3. Обучающемуся предоставляются академические права в соответствии с частью 1 статьи 34
Федерального, закона от 29 декабря 2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (с
последующими изменениями).
Обучающийся также вправе:
2.3.1. Получать информацию от Исполнителя по вопросам организации и обеспечения
надлежащего предоставления услуг, предусмотренных разделом I настоящего Договора;

2.3.2. Пользоваться в порядке, установленном локальными нормативными актами, имуществом
Исполнителя, необходимым для освоения образовательной программы;
2.3.3. Принимать в порядке, установленном локальными нормативными актами, участие в
социально-культурных, оздоровительных и иных мероприятиях, организованных исполнителем;
2.3.4. Получать иную и достоверную информацию об оценке своих знаний, умений, навыков и
компетенций, а также о критериях этой оценки.
2.4. Исполнитель обязан:
2.4.1. Зачислить обучающегося, выполнившего установленные законодательством Российской
Федерации, учредительными документами, локальными нормативными актами исполнителя
условия
приема,
в
качестве
_________________________________дошкольника_______________________________________
(категория Обучающегося)

2.4.2. Довести до Заказчика информацию, содержащую сведения о предоставлении платных
образовательных услуг в порядке и объеме, которые предусмотрены Законом Российской
Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и Федеральным законом
от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (с последующими
изменениями);
2.4.3. Организовать и обеспечить надлежащее предоставление образовательных услуг,
предусмотренных разделом I настоящего Договора. Образовательные услуги оказываются в
соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом, учебным планом, в
том числе индивидуальным, и расписанием занятий Исполнителя;
2.4.4. Обеспечить Обучающемуся предусмотренные выбранной образовательной программой
условия ее освоения;
2.4.5. Принимать от Обучающегося и (или) Заказчика плату за образовательные услуги;
2.4.6. Обеспечить Обучающемуся уважение человеческого достоинства, защиту от всех форм
физического и психологического насилия, оскорбление личности, охрану жизни и здоровья.
2.5. Заказчик и (или) Обучающийся обязан (-ы) своевременно вносить плату за предоставляемые
Обучающемуся образовательные услуги, указанные в разделе I настоящего Договора, в размере и
порядке, определенными настоящим Договором, а также предоставлять платежные документы,
подтверждающие такую оплату.
III. Стоимость образовательных услуг, сроки и порядок их оплаты
3.1. Полная стоимость образовательных услуг за весь период обучения Обучающегося составляет
___ _____ рублей 00 копеек.
Увеличение стоимости образовательных услуг после заключения настоящего Договора не
допускается, за исключением увеличения стоимости указанных услуг с учетом уровня инфляции,
предусмотренного основными характеристиками федерального бюджета на очередной
финансовый год плановый период.
3.2. Начисления платы производится бухгалтером Исполнителя в первую рабочую неделю
текущего месяца согласно календарного графика и табеля посещаемости детей за предыдущий
месяц. Плата вносится родителями в безналичном порядке на счет Исполнителя,

указанный в разделе VIII настоящего Договора.
IV. Порядок изменения и расторжения Договора
4.1. Условия, на которых заключен настоящий Договор, могут быть изменены по соглашению
Сторон или в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по соглашению Сторон.
4.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя в одностороннем
порядке в случаях:

а) применение к обучающемуся, достигшему возраста 15 лет, отчисления как меры
дисциплинарного взыскания;
б) установления нарушения порядка приема в образовательную организацию, повлекшего
по вине обучающегося его незаконное зачисление в эту образовательную организацию;
г) просрочка оплаты стоимости платных образовательных услуг;
д) невозможности надлежащего исполнения обязательств по оказанию платных образовательных
услуг вследствие действий (бездействия) обучающегося.

4.4. Действие настоящего Договора прекращается досрочно:
по инициативе Обучающегося или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего
Обучающегося, в том числе в случае перевода Обучающегося для продолжения освоения
образовательной программы в другую организацию, осуществляющую образовательную
деятельность;
по инициативе Исполнителя в случае применения к Обучающемуся, достигшему возраста
пятнадцати лет, отчисления как меры дисциплинарного взыскания, в случае невыполнения
Обучающимся по образовательной программе обязанностей по добросовестному освоению такой
образовательной программы и выполнению учебного плана, а также в случае установления
нарушения порядка приема в образовательную организацию, повлекшего по вине Обучающегося
его незаконное зачисление в образовательную организацию;
по обстоятельствам, не зависящим от воли Обучающегося или родителей (законных
представителей) несовершеннолетнего Обучающегося и Исполнителя, в том числе в случае
ликвидации Исполнителя.
4.5. Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по Договору при условии полного
возмещения Обучающемуся убытков.
4.6. Обучающийся вправе отказаться от исполнения настоящего Договора при условии оплаты
Исполнителю фактически понесенных им расходов.
V. Ответственность Исполнителя, Заказчика и Обучающегося
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств по настоящему Договору
Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации и
настоящим Договором.
5.2. При обнаружении недостатка образовательной услуги, в том числе оказания не в полном
объеме, предусмотренном образовательными программами (частью образовательной программы),
Заказчик вправе по своему выбору потребовать:
5.2.1. Безвозмездного оказания образовательной услуги.
5.2.2. Соразмерного уменьшения стоимости оказанной образовательной услуги.
5.2.3. Возмещение понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной
образовательной услуги своими силами или третьими лицами.
5.3. Заказчик вправе отказаться от исполнения Договора и потребовать полного возмещения
убытков. Если в срок
_1 месяц___ недостатки образовательной услуги не устранены
Исполнителем. Заказчик также вправе отказаться от исполнения Договора, если им обнаружен
существенный недостаток оказанной образовательной услуги.
5.4. Если Исполнитель нарушил сроки оказания образовательной услуги (сроки начала и (или)
окончания образовательной услуги и (или) промежуточные сроки оказания образовательной
услуги) либо если во время оказания образовательной услуги стало очевидным, что она не будет
оказана в срок, Заказчик вправе по своему выбору:
5.4.1. Назначить Исполнителю новый срок, в течении которого Исполнитель должен приступить к
оказанию образовательной услуги;
5.4.2. Поручить оказать образовательную услугу третьим лицам за разумную цену и потребовать
от Исполнителя возмещения понесенных расходов;
5.4.3. Потребовать уменьшения стоимости образовательной услуги;
5.4.4. Расторгнуть Договор в одностороннем порядке.
VI. Срок действия Договор
6.1. Настоящий Договор вступает в силу со дня его заключения Сторонами и действует до полного
исполнения Сторонами обязательств.
VII. Заключительные положения
7.1. Исполнитель вправе снизить стоимость платной образовательной услуги по Договору
Обучающемуся, достигшему успехов в учебе, а также нуждающемуся в социальной помощи.
Основания и порядок снижения стоимости платной образовательной услуги устанавливаются
локальным нормативным актом Исполнителя и доводятся до сведения Обучающегося.
7.2. Общие условия, указанные в настоящем Договоре, соответствуют информации, размещенной
на официальном сайте исполнителя в сети «Интернет» на дату заключения настоящего Договора.
7.3. Под периодом предоставления образовательной услуги (периодом обучения) понимается
промежуток времени с даты издания приказа о зачислении Обучающегося в образовательную
организацию до даты издания приказа об окончании обучения или отчислении обучающегося из
образовательной организации.

7.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из сторон. Все
экземпляры имеют одинаковую юридическую силу. Изменения и дополнения настоящего
Договора могут производиться только в письменной форме и подписываться уполномоченными
представителями Сторон.
7.5. Изменения Договора оформляются дополнительными соглашениями к Договору.
VIII. Адреса и реквизиты Сторон

Исполнитель
Муниципальное бюджетное
общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа
села Маркино Сосновоборского района
Пензенской области
МБОУ СОШ с. Маркино
442597, Пензенская обл.,
Сосновоборский р-н
с. Маркино, ул. Молодежная, 48
ИНН
КПП
р/с
л/сч
в Отделение Пенза г.Пенза
Код субсидии –
КБК БИК
Телефон 8(84168) 2-42-42
_____________Ф.Х.Рахматуллин
М.П.

Заказчик
_______________________________________________
___________________________________________
(ФИО родителя полностью)

_______________________________
(дата рождения)

_______________________________
(место нахождения/адрес места жительства)

_______________________________
_______________________________
_______________________________
(паспорт: серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________
(телефон)

_______________________________
(подпись)

_______________________________

Приложение №1
к договору об оказании
платных образовательных услуг
№п/п

Наименование
платной
образовательной
услуги (уровень,
направленность,
основные или
дополнительные)

Форма
предоставления
(оказания) услуг
(индивидуальная,
групповая)

Наименование
программы
(курса)

Кол-во
часов в
неделю

Колво
часов
в год

Стоимо
сть 1 ч

Стоимос
ть
услуги в
год

1

«Школа раннего
развития»
дошкольное
образование,
дополнительная

Групповая, очная

«Школа
раннего
развития»

4

72

30 руб

30*72=
2160
руб.

ИТОГО: 2160 рублей 00 коп.
Исполнитель МБОУ СОШ с.Маркино
Директор школы

___________ Рахматуллин Ф.Х.

М.П.
Заказчик
_________________(______________)
Подпись

Расшифровка

Директору
МБОУ СОШ с.Маркино
Рахматуллину Ф.Х.
_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу:_______________________

__________________________________

Заявление.
Прошу оказать платную образовательную услугу по дополнительной
общеразвивающей программе «____________________________________
______________________________________________________________»
(название программы»

моему (ей) сыну (дочери)__________________________________________
__________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенк полностью)

(число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства ребенка _____________________________________

__________________________________________________________________

Дата «___»_________20____г.

Подпись заявителя____________ ________
(ФИО, подпись заявителя)